규정정보시스템

제1장 총칙

제1조(목적)

이 규정은 중앙의료원(이하 “의료원”이라 함) 산하병원의 의무기록 작성, 보관, 보존 및 대출 등의 관리와 기타 의무기록에 관한 사항에 관하여 규정함을 목적으로 한다. <개정 2013.10.1.>

제2조(적용범위)

의무기록 관리에 관하여는 정부에서 정한 관련법령과 별도 규정을 제외하고는 이 규정이 정하는 바에 따른다.

제3조(정의)

이 규정에서 “의무기록”이라 함은 의사, 간호사 등 의료직 종사자가 환자의 진료와 건강진단에 관한 각종 정보를 소정의 양식에 기록한 문서를 말한다. <개정 2013.10.1.>

제2장 의무기록의 작성

제4조(내용)

의무기록에는 환자의 인적사항, 병력, 질병상태, 진단, 치료 및 결과에 관한 모든 사항을 정확하고 상세하게 기록해야 하며 기록시는 환자의 등록번호와 날짜 기록자의 서명이 있어야 한다. 입원기록에는 다음의 내용을 기록한다.

1. 입퇴원 기록

가. 환자의 인적사항

나. 입ㆍ퇴원 날짜

다. 최종 진단명

라. 수술, 특수검사 및 특수치료명

마. 치료결과

바. 주치의 및 전문의 서명

사. 삭제 <2013.10.1.>

2. 삭제 <2013.10.1.>

가. 삭제 <2013.10.1.>

나. 삭제 <2013.10.1.>

다. 삭제 <2013.10.1.>

라. 치료 내용 <2015.11.1.>

마. 앞으로의 치료계획 및 퇴원약 <개정 2013.10.1.>

바. 삭제 <2013.10.1.>

3. 입원초기평가 <개정 2013.10.1.>

가. 주소

나. 과거력

다. 사회력 <개정 2013.10.1.>

라. 가족력

마. 현병력 <개정 2015.11.1.>

바. 전신고찰 <개정 2013.10.1>

사. 삭제 <2013.10.1>

아. 문제목록(추정진단) <개정 2013.10.1>

자. 계획 <신설 2013.10.1>

4. 삭제 <2013.10.1.>

가. 삭제 <2013.10.1>

5. 경과 기록지

가. 주소 및 현병력 <개정 2015.11.1.>

나. 환자의 상태변화

다. 삭제 <2015.11.1.>

라. 합병증 혹은 부작용 기록

마. 특수검사나 치료내용, 과정 및 결과

바. 수술기록

사. 사망의 경우 사망기록

아. 퇴원기록 <신설 2015.11.1.>

6. 삭제 <2013.10.1>

7. 동의서

가. 수술, 특수검사 및 특수치료의 시행에 대한 환자나 가족 및 보호자의 동의서를 받아야 한다.

8. 수술기록지

가. 수술전 진단명

나. 수술후 진단명

다. 수술명

라. 수술과정 및 소견

마. 삭제 <2013.10.1>

바. 수술의와 수술내용을 기록한 의사의 서명

9. 마취 및 회복지

가. 수술 전, 후 진단명 <개정 2015.11.1.>

나. 마취제의 종류, 양 및 방법

다. 마취시간

라. 마취중 투여된 약물 종류 및 양

마. 수술의사 및 마취의사 이름 <개정 2015.11.1.>

바. 마취중 환자의 상태

사. 회복실에 입실, 퇴실시간 및 환자의 상태

아. 회복실내에서는 환자의 상태 및 실시한 처치(약물투여 등)

자. 의사의 지시를 받아 환자를 퇴실시킨 간호사의 서명

10. 의사지시 기록지

가. 진단 및 치료를 위하여 내린 모든 지시사항

나. 구두(전화)로 지시를 내린 경우 빠른 시간내의 의사는 연서 서명하여야 한다.

다. 구두(전화)지시는 긴박한 상황이 아니면 지시할 수 없다.

11. 진료의뢰서(협의진단)

가. 의사는 환자의 진단 및 치료 목적상 타과로 진단을 의뢰할 수 있다.

나. 협의 진단의뢰시는 환자의 상태와 의뢰 목적을 구체적으로 기록한다.

다. 협의 의뢰를 받은 의사는 가능한 빠른 시간내에 회신하여야 한다.

12. 간호에 관한 기록

가. 간호에 의하여 시행된 모든 간호 사항과 관찰 사항

나. 의사에 의하여 시행된 검사나 치료시행 사실 및 시행자 성명

다. 약물 투여 상황

라. 실 측정수치 기록

마. 수액 흡수량과 배설량

바. 환자 병력 <개정 2015.11.1.>

사. 기록한 간호사의 서명

13. 부검 소견서

가. 부검이 시행되었을 경우 병리의사는 그 소견서를 작성하여 환자의 보호자가 서명한 부검동의서와 함께 의무기록에 첨부시켜야 한다.

14. 응급실 기록

가. 재해나 사고와 관련된 응급환자의 기록은 부상의 정도, 사고장소, 사고발생경위, 부상시간, 병원까지의 수송수단, 동행, 보호인 성명 및 인적사항 등을 기록하여야 한다.

나. 도착시간(내원시간)

다. 신체의 상태

라. 검사 <개정 2013.10.1>

마. 진단명

바. 치료 내용

사. 응급치료후 지시사항 (입원, 외래, 귀가 등) 및 시간

아. 치료의사 서명

자. 간호기록

제5조(작성)

① 의무기록은 당해 환자에게 직접 진료를 행하는 의사가 정확하게 기록하여야 한다.

② 모든 기록자는 그 원본을 의무기록에 첨부하여야 한다.

③ 질병 및 수술, 특수검사의 분류는 세계보건기구에서 제정한 국제질병분류로 한다.

④ 의무기록의 작성사항은 다음과 같이 한다.

1. 병력기록 및 신체조사기록, 입원기록 등은 입원후 24시간이내

2. 수술기록은 수술 후 48시간이내 <개정 2013.10.1>

3. 환자 상태의 변화, 치료내용 및 처방은 즉시 기록

4. 각종 검사 보고서는 작성후 24시간이내의 의무기록에 첨부

5. 부검 소견서는 부검이 시행된 이후 2개월이내

6. 입퇴원 요약은 퇴원과 동시

제3장 의무기록의 관리

제6조(보관 및 관리)

① 의무기록은 병원의 소유로 환자, 의사 및 병원의 이익을 위하여 보관, 유지하여야 한다. <개정 2013.10.1.>

② 의무기록은 의료정보팀에서만 보관, 정리, 검토하여 다른 곳에 보내어질 때는 그 위치가 확인되어야 한다. <개정 2013.10.1.>

③ 의무기록은 의료정보팀 직원 및 병원장이 인정하는 직원이 관리할 수 있다. <개정 2013.10.1.>

④ 의무기록은 환자등록번호 일련번호를 사용하여 명확하게 보관, 관리할 수 있도록 한다.

⑤ 의무기록지는 순서대로 편철하여야 한다.

제7조(보존)

① 의무기록은 법적보관 연한에 따르며 필요시 영구보존한다. <개정 2013.10.1.>

② CD백업 및 서버(나스)에 입력하여 보존한다. <개정 2013.10.1.>

제4장 의무기록의 이용

제8조(대출)

① 의무기록은 법원의 지시 이외에는 원외 대출을 할 수 없다.

② 의무기록은 타인에게 그 내용을 누설하거나 열람에 응해서는 안된다.

③ 의무기록은 본원 직원이외의 사람 (특히 환자 및 보호자)에게 운반하도록 하여서는 안된다.

④ 의무기록은 다음 각 호의 경우에 원내 대출하며 진료에 필요한 대출은 우선적으로 취급한다.

1. 외래 및 응급실 진료

2. 입원 진료

3. 진단서 작성

4. 원내 집담회

5. 진료비 청구에 관한 업무

6. 대 내외 공문 처리용 업무

7. 기타 병원장이 필요하다고 인정하는 업무

⑤ 의무기록의 대출시에는 의무기록 OCS에서 대출신청을 하는데 진료비 청구 업무용의 경우는 해당부서 직원만 신청 가능하며 연구를 위한 의무기록 대출 시 연구용 대출 및 열람신청서와 대출자와 책임자의 서명 확인 후 가능하다. <개정 2013.10.1., 2015.11.1.>

제9조(반납)

대출된 의무기록의 반납 시한은 다음 각 항에 의한다.

1. 외래 진료용(진단서 작성용 포합)인 경우는 진료 후 1일 이내 <개정 2013.10.1.>

2. 입원 진료시는 퇴원 후 1일 이내 <개정 2013.10.1.>

3. 원내 집담회, 진료비청구에 관한 업무, 대내외 공문처리용 7일 이내

4. 삭제 <2015.11.1.>

제10조(분실)

대출된 의무기록을 분실한 경우에는 대출자의 이름으로 분실보고서를 작성하여 주치의 서명을 받아 의료정보팀에 제출하며 환자처방 및 결과를 참고하여 모의 차트를 완성한다. <개정 2013.10.1., 2015.11.1.>

제11조(대출 및 열람의 제한)

의료정보팀 책임자는 업무에 지장이 있다고 판단될 때에는 대출 및 열람을 제한할 수 있다. <개정 2013.10.1.>

제12조(열람 및 복사)

① 의무기록은 진료 및 기타 업무의 목적이라 할지라도 허락 없이 복사할 수 없다.

② 의무기록을 열람 또는 복사하고자 할 때는 다음 각 호에 의하여 복사 및 열람신청서를 의료정보팀에 제출하여야 한다. <개정 2013.10.1.>

1. 환자자신 또는 보호자나 가족이 열람이나 복사를 요구할 때는 반드시 주치의의 승락을 받아야 한다.

2. 타병원 의사가 진료상 필요하여 열람 및 복사를 요구할 때는 주치의, 해당지도교수의 승인을 받아야 한다.

3. 정부기관에서 업무수행상 의무기록을 열람 또는 복사를 요구할 때는 관계공무원의 그 권한을 증명하는 공문서를 확인하고 의료정보팀장 및 병원장의 승인을 받아야 한다. <개정 2013.10.1.>

4. 의무기록의 열람 또는 복사시에 작성된 승낙서 또는 확인서는 해당 의무기록에 첨부하여 보관한다.